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自治区实施城镇职工大病保险
2016-11-28  自治区人社厅网站   (点击:)
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根据自治区深入贯彻落实习近平总书记关于新疆工作总目标再动员会议和第九次党代会关于实施社保惠民工程的决定,结合国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》(新政办发〔2016〕138号)的要求,为了进一步完善自治区城镇职工基本医疗保险制度,切实减轻城镇职工患大病的医疗费用负担,有效防止城镇参保职工家庭灾难性医疗支出,导致因病致贫、应病返贫,经自治区人民政府同意,11月18日,自治区人社厅、自治区财政厅、新疆保监局联合印发了《关于印发〈自治区城镇职工大病保险实施方案(试行)〉的通知》(新人社发〔2016〕154号)。 

实施方案主要内容

(一)保障对象

城镇职工基本医疗保险参保人员。  

(二)筹资机制

1.统筹层次。实行地(州、市)级统筹。  

2.筹资来源。资金从各统筹地区职工基本医疗保险结余基金中筹集。  

3.筹资标准。职工大病保险实施之初,年人均筹资标准应不低于25元,根据基金收入、医疗费用增长和大病保险运行情况可进行合理调整。  

(三)保障范围

职工大病保险参保人患大病发生的高额医疗费用,经职工基本医疗保险、大额医疗补助等按规定支付后个人负担的合规医疗费用由职工大病保险给予保障。  

(四)保障水平

按照有效防止家庭灾难性医疗支出、兜底线、促公平的原则,合理确定职工大病保险起付标准。职工大病保险起付标准以上的合规医疗费用,支付比例应达到50%以上,按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。其中,5万元以下(含5万元)的部分按不低于50%支付;5万元至10万元(含10万元)的按不低于60%支付;10万元以上的按不低于70%支付。职工大病保险原则上不设封顶线,实施之初基金筹资困难的地区可设立不低于20万元的封顶线。  

鼓励各地探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高职工大病保险托底保障的精准性。  

职工大病保险起付标准及支付比例在委托保险协议中明确规定。  

(五)保障期限

职工大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。  

(六)承办服务

职工大病保险采取购买社会化服务方式,由社会保险经办机构委托商业保险机构承办运营。各地要按照《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》(新政办发〔2016〕138号)、《新疆维吾尔自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定》(新发改社〔2013〕3064号)有关规定,坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,通过政府招标选定商业保险机构。商业保险机构在各级社会保险经办机构设立服务窗口,为参保人员提供“一站式”即时结算服务。 

(七)实施日期。自文件印发之日起实施。

意义和目的:实施职工大病保险是深入贯彻落实习近平总书记关于新疆工作社会稳定和长治久安总目标以及落实自治区九次党代会“社保惠民工程”的具体措施,是进一步完善自治区城镇职工基本医疗保险制度,建立多层次医疗保障体系的具体措施。

将进一步减轻城镇职工患大病的医疗费用负担,防止参保职工家庭灾难性医疗支出和“因病返贫、因病致贫”的问题。  

关于职工大病保险高额医疗费用的确定:可以个人年度累计负担的合规医疗费用(包括住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹)超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入作为主要测算依据。

起付标准。按照有效防止家庭灾难性医疗支出、兜底线、促公平的原则,根据各地基本医疗保险基金筹资能力、保障能力,合理确定职工大病保险起付标准。

职工大病保险起付标准及支付比例在委托保险协议中明确规定。  

保障期限。职工大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。以灵活就业身份参加职工基本医疗保险的人员,等待期大病保险支付比例执行统筹地区的政策,基本医保转移接续按规定执行,转入地接受保障,年底统一决算。不搞实名制。

    
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